Từ ngày 1/7/2026, các quy định mới về chính sách bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực theo Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và Nghị định số 161/2026/NĐ-CP của Chính phủ.
Trong đó, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tỷ lệ 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối tượng khi khám tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản trên 50 điểm, tạm xếp cấp cơ bản, cơ sở cấp chuyên sâu mà trước 1/1/2025 được xếp tuyến tỉnh.
Ví dụ, bệnh nhân A có mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng là 100% chi phí khám chữa bệnh. Khi đi khám trái tuyến có tổng chi phí của lần khám là 1 triệu đồng tại bệnh viện tỉnh cấp xếp cấp cơ bản thì bệnh nhân sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán là 1.000.000 đồng x 100% x 50% = 500.000 đồng. Như vậy, phần chi trả của bệnh nhân chỉ còn 500.000 đồng.
Trường hợp khác là bệnh nhân B có mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, khi khám trái tuyến có tổng chi phí của lần khám là 1 triệu đồng tại bệnh viện tỉnh cấp xếp cấp cơ bản thì được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán là 1.000.000 đồng x 80% x 50% = 400.000 đồng. Phần chi trả của bệnh nhân còn 600.000 đồng.
Bên cạnh đó, người tham gia bảo hiểm y tế có tổng chi phí trong 1 lần khám chữa bệnh dưới 15% mức lương cơ sở, tức là bằng hoặc dưới 379.500 đồng, nếu khám chữa bệnh đúng tuyến, người dân được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí này tại cơ sở khám chữa bệnh thuộc tất cả các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cơ bản, chuyên sâu.
Nếu khám chữa bệnh trái tuyến, người dân được hưởng theo tỷ lệ mức hưởng quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế theo công thức tổng chi phí khám chữa bệnh nhân với tỷ lệ hưởng theo từng điểm cụ thể tại Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.
Ví dụ, trường hợp bệnh nhân có tổng chi phí khám chữa bệnh là 370.000 đồng, với 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, thì người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán: 370.000 đồng x 100% = 370.000 đồng. Bệnh nhân không phải chi trả.
Đối với đối tượng hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh do Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả thì tổng chi phí là 370.000 đồng x 100% x 80% = 296.000 đồng. Bệnh nhân chỉ chi trả 74.000 đồng.
Theo điểm c Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, với 40% mức hưởng khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản này thì được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán mức 370.000 đồng x 100% x 40% = 148.000 đồng. Bệnh nhân tự chi trả 222.000 đồng.
Đối với đối tượng hưởng 80% thì tổng chi phí là 370.000 đồng x 40% x 80% = 118.400 đồng. Bệnh nhân tự trả thêm 251.600 đồng.
Đồng thời, người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ chi trả 100% chi phí trong phạm vi hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở (tương đương 15.180.000 đồng).
Mức thanh toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật cũng được điều chỉnh. Theo đó, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật thì Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở (tương đương 113.850.000 đồng).