Khi nhu cầu bảo vệ sức khỏe ngày càng tăng, bảo hiểm sức khỏe tư nhân cũng trở thành lựa chọn phổ biến của nhiều gia đình, đặc biệt là gia đình có người cao tuổi dễ mắc bệnh.
Tuy nhiên, phía sau những thông điệp quảng bá về quyền lợi toàn diện và hỗ trợ viện phí là hệ thống điều khoản loại trừ phức tạp mà không phải người mua nào cũng đọc kỹ hoặc hiểu đầy đủ.
Đây cũng là nguyên nhân khiến nhiều tranh cãi về chi trả bảo hiểm phát sinh trong thực tế, đặc biệt với các bệnh có sẵn, điều trị dài hạn hoặc những trường hợp nằm ở ranh giới giữa bệnh lý và lão hóa tự nhiên.
BỆNH GÌ KHÔNG ĐƯỢC CHI TRẢ?
Với bảo hiểm sức khỏe của Bảo Việt, điều khoản loại trừ được xây dựng khá chi tiết và có tính phân tầng theo thời gian tham gia. Trước hết, các bệnh có sẵn và bệnh đặc biệt thường không được chi trả trong năm đầu tiên, trừ một số trường hợp như hợp đồng bảo hiểm nhóm từ 20 người trở lên hoặc người tham gia cá nhân và gia đình đã duy trì hợp đồng liên tục đủ 12 tháng.
Sau thời gian này, một phần bệnh có sẵn hoặc bệnh đặc biệt có thể được xem xét chi trả theo giới hạn quyền lợi. Trong năm đầu, danh sách bệnh bị loại trừ khá rộng, bao gồm nhiều bệnh phổ biến như viêm xoang, hen suyễn, rối loạn tiền đình, thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm, trĩ, polyp, các phẫu thuật tai mũi họng như nạo VA, cắt amidan hay vẹo vách ngăn.
Bên cạnh đó, Bảo Việt cũng loại trừ nhiều nhóm dịch vụ không mang tính điều trị bắt buộc như khám và điều trị tại nhà không theo chỉ định bác sĩ, các hình thức trị liệu tự nhiên, spa, massage, điều dưỡng dài hạn hoặc cơ sở chăm sóc tương tự.
Các hoạt động khám sức khỏe định kỳ, tầm soát bệnh, xét nghiệm không liên quan đến điều trị, tiêm chủng và vắc xin cũng không được chi trả, trừ khi có quyền lợi bổ sung riêng.
Những vấn đề liên quan đến thị lực, thính lực do lão hóa tự nhiên, các tật khúc xạ như cận, viễn, loạn thị hay các phẫu thuật chỉnh hình chức năng cũng nằm trong danh mục loại trừ.
Điều trị nha khoa chỉ được chấp nhận trong trường hợp tai nạn hoặc khi người tham gia mua thêm quyền lợi nha khoa. Các chi phí liên quan đến thẩm mỹ, giảm cân, béo phì, nám da, rụng tóc hoặc phẫu thuật tạo hình cũng bị loại trừ, trừ trường hợp tái tạo sau tai nạn. Bảo Việt còn loại trừ khá rộng các bệnh tâm thần, rối loạn hành vi, stress, tự kỷ, mất ngủ hay suy nhược thần kinh.
Nhóm thai sản, sinh sản và kế hoạch hóa gia đình cũng không thuộc phạm vi bảo hiểm nếu không có quyền lợi bổ sung, bao gồm sinh con, vô sinh, thụ tinh nhân tạo, phá thai vì lý do xã hội hay điều trị rối loạn sinh lý.
Các bệnh bẩm sinh, di truyền, dị tật từ khi sinh như tim bẩm sinh, Down, hở hàm ếch hay các bất thường gen đều bị loại trừ hoàn toàn. Bảo Việt cũng không chi trả cho các thiết bị y tế, bộ phận giả hoặc suy thận mạn tính phải lọc máu, trừ một số trường hợp đặc biệt hoặc có đồng chi trả.
Ngoài ra, các hành vi mang tính rủi ro cao như sử dụng rượu bia, ma túy, vi phạm pháp luật, tham gia đánh nhau, thể thao chuyên nghiệp, đua xe, hàng không, chiến tranh, khủng bố, thiên tai lớn hoặc dịch bệnh nguy hiểm đều bị loại trừ.
Người được bảo hiểm cũng không được chi trả nếu thương tật phát sinh từ hành vi cố ý, nghiện chất kích thích hoặc điều trị ngoài phạm vi lãnh thổ bảo hiểm.
Đối với MIC, điều khoản loại trừ có phần ngắn gọn hơn nhưng tập trung mạnh vào hành vi và nhóm bệnh nguy cơ cao. MIC không chi trả cho các trường hợp sử dụng rượu bia, ma túy hoặc chất kích thích vượt mức cho phép, cũng như các hành vi đánh nhau, trừ khi chứng minh được là tự vệ.
Hãng cũng loại trừ các hoạt động thể thao chuyên nghiệp, thể thao nguy hiểm và đua xe dưới mọi hình thức. Một điểm đáng chú ý là MIC liệt kê khá cụ thể các bệnh như lao, sốt rét, bệnh nghề nghiệp hay bệnh phong là những trường hợp không được bảo hiểm chi trả.
Cùng với đó là các bệnh liên quan đến suy tủy, bạch cầu, chạy thận nhân tạo và lọc máu, cũng như các biến chứng phát sinh từ những bệnh này. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục như giang mai, lậu và các rối loạn sinh dục cũng không được chi trả, tương tự với các bệnh liên quan đến HIV/AIDS.
MIC cũng loại trừ bệnh bẩm sinh, dị tật gen và các vấn đề liên quan đến thị lực, thính lực do lão hóa tự nhiên. Các trường hợp mất tích không do tai nạn hoặc tử vong không rõ nguyên nhân cũng nằm trong danh sách không được bồi thường.
Với Dai-ichi Life, cách tiếp cận thiên về chi tiết y khoa và phân nhóm bệnh rõ ràng hơn. Hãng loại trừ các chi phí không cần thiết về mặt y tế hoặc mang tính tầm soát như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc men hay vật tư không phục vụ điều trị.
Các nhóm bệnh tâm lý như stress, rối loạn lo âu, tự kỷ, ADHD, động kinh hay các rối loạn giấc ngủ đều bị loại trừ. Dai-ichi cũng liệt kê nhiều bệnh lý liên quan đến cấu trúc cơ thể như vẹo vách ngăn, hở hàm ếch, bao quy đầu hoặc các vấn đề về khúc xạ mắt như cận, loạn, lác.
Các chi phí thẩm mỹ, điều trị da liễu, giảm cân, béo phì, thay đổi sắc tố da hay rụng tóc cũng không được bảo hiểm. Thai sản, vô sinh, sinh con, thay đổi giới tính và các vấn đề sinh lý đều nằm trong nhóm loại trừ.
Hãng còn loại trừ điều trị nha khoa ở các gói cơ bản, các loại thuốc không có đăng ký hợp pháp, thực phẩm chức năng, vitamin, khoáng chất hoặc sữa dinh dưỡng. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục, HIV/AIDS cũng không được chi trả, trừ một số trường hợp đặc biệt liên quan đến nghề nghiệp y tế.
Bảo hiểm của Prudential loại trừ bệnh có sẵn không khai báo hoặc không được chấp thuận, bệnh di truyền, dị tật bẩm sinh và các xét nghiệm liên quan đến di truyền. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục, HIV/AIDS và biến chứng liên quan đều không được chi trả.
Các trường hợp tự tử, tự gây thương tích, vi phạm pháp luật hoặc tham gia hành vi phạm tội cũng được liệt kê trong danh sách. Thai sản, sinh con và các biến chứng cũng không được bảo hiểm nếu không tham gia quyền lợi thai sản bổ sung.
Có thể thấy rằng danh sách điều kiện loại trừ của các hãng bảo hiểm tư nhân hiện nay đều xoay quanh các nhóm chính như bệnh có sẵn, bệnh bẩm sinh, điều trị không cần thiết về mặt y tế, hành vi rủi ro cao và các tình huống đặc biệt như chiến tranh, thiên tai hoặc dịch bệnh lớn. Sự khác biệt chủ yếu nằm ở mức độ chi tiết và cách phân nhóm điều khoản hơn là bản chất phạm vi loại trừ.
HỢP ĐỒNG DÀI, KHÁCH HÀNG DỄ BỎ SÓT
Sự phát triển nhanh của thị trường bảo hiểm sức khỏe trong vài năm gần đây đi cùng với các thông điệp quảng bá như bảo vệ toàn diện, an tâm viện phí hay giảm gánh nặng tài chính.
Tuy nhiên, trong thực tế, phạm vi chi trả của bảo hiểm sức khỏe không hoàn toàn rộng như cách nhiều người mua hình dung. Phần lớn tranh cãi giữa khách hàng và doanh nghiệp bảo hiểm không xuất phát từ việc công ty không có điều khoản, mà nằm ở cách hiểu khác nhau về quyền lợi, điều kiện chi trả và các trường hợp loại trừ được ghi trong hợp đồng.
Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ, rõ ràng thông tin liên quan đến sản phẩm bảo hiểm, giải thích điều kiện, điều khoản bảo hiểm cho bên mua trước khi giao kết hợp đồng.
Luật cũng quy định các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm phải được thể hiện rõ trong hợp đồng và doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ giải thích cho khách hàng.
Trên thực tế, nhiều hợp đồng bảo hiểm sức khỏe hiện nay có độ dài hàng chục trang với số lượng lớn thuật ngữ y khoa và pháp lý chuyên môn, khiến không ít người mua chỉ chú ý đến mức quyền lợi mà bỏ qua giới hạn chi trả đi kèm.
Một trong những "vùng xám" phổ biến nhất nằm ở khái niệm bệnh có sẵn. Dù hầu hết doanh nghiệp bảo hiểm đều quy định rõ việc loại trừ hoặc áp dụng thời gian chờ với bệnh có sẵn, việc xác định một bệnh đã tồn tại trước thời điểm tham gia bảo hiểm hay chưa lại không phải lúc nào cũng đơn giản.
Với các bệnh phát triển âm thầm trong thời gian dài như tiểu đường, tim mạch, thoái hóa cột sống hoặc bệnh lý tuyến giáp, người tham gia có thể chưa từng khám hoặc chưa được chẩn đoán chính thức trước khi mua bảo hiểm. Điều này dễ dẫn đến tranh cãi khi doanh nghiệp bảo hiểm dựa trên hồ sơ y tế hoặc dấu hiệu lâm sàng để xác định bệnh đã tồn tại từ trước.
Bà Nguyễn Thị Giang, Phó tổng giám đốc Công nghệ và Giao dịch Bảo hiểm, Prudential Việt Nam chia sẻ, với những quy định cụ thể nằm trong hợp đồng, việc đồng ý hay từ chối chi trả là chuyện đương nhiên.
Nhưng có những “vùng xám” mà ở đó nếu đứng từ phía công ty thì thấy quyết định từ chối là hoàn toàn đúng quy định nhưng nếu đứng từ góc độ của khách hàng thì sẽ hiểu theo cách khác.
Ở vai trò người đứng đầu, để đưa ra quyết định chi trả, bản thân phía công ty bảo hiểm sẽ đặt mình vào vai trò người thứ ba, đứng ở góc độ của người ngoài cuộc để nhìn nhận sự việc một cách công tâm nhất.
Thông thường, khi gặp những ca khó về giải quyết quyền lợi bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ tham vấn với các bên độc lập, công ty tái bảo hiểm, cơ quan quản lý, hay Hiệp hội bảo hiểm để đưa ra những quyết định khách quan, công bằng nhất.
Một vấn đề khác thường gây tranh luận là ranh giới giữa điều trị cần thiết về mặt y khoa và dịch vụ mang tính hỗ trợ hoặc tầm soát. Trong nhiều hợp đồng bảo hiểm sức khỏe, các hoạt động khám tổng quát, tầm soát ung thư, xét nghiệm định kỳ hoặc các chỉ định chưa phục vụ trực tiếp cho điều trị thường không nằm trong phạm vi chi trả.
Tuy nhiên, việc xác định một xét nghiệm là cần thiết hay mang tính kiểm tra phụ thuộc nhiều vào đánh giá chuyên môn của bác sĩ và bộ phận thẩm định bảo hiểm. Đây là lý do cùng một dịch vụ y tế nhưng có trường hợp được thanh toán, có trường hợp bị từ chối.
Người cao tuổi là nhóm dễ rơi vào “vùng xám” chi trả hơn cả. Phần lớn các bệnh lý phổ biến ở nhóm tuổi này như thoái hóa khớp, đục thủy tinh thể, suy giảm thính lực, phục hồi chức năng sau tai biến hoặc điều trị kéo dài đều nằm ở ranh giới giữa bệnh lý và lão hóa tự nhiên.
Trong khi nhiều khách hàng cho rằng đây là nhu cầu điều trị thiết yếu, không ít hợp đồng bảo hiểm lại xem đây là tình trạng suy giảm tự nhiên theo tuổi tác hoặc áp dụng giới hạn quyền lợi riêng.
Ngoài ra, sự khác biệt giữa ngôn ngữ quảng bá và ngôn ngữ hợp đồng cũng góp phần tạo ra khoảng cách kỳ vọng. Các tài liệu tiếp thị thường nhấn mạnh vào quyền lợi bảo vệ và mức chi trả tối đa, trong khi phần điều khoản loại trừ, thời gian chờ hoặc giới hạn thanh toán lại nằm sâu trong hợp đồng với cách diễn đạt mang tính chuyên môn cao. Điều này khiến nhiều người chỉ thực sự chú ý đến các giới hạn bảo hiểm khi phát sinh yêu cầu bồi thường.
Ông Ngô Trung Dũng, Phó tổng thư ký Hiệp hội bảo hiểm cho biết: “Trong trường hợp điều khoản bảo hiểm chưa rõ ràng, đa nghĩa hay tối nghĩa thì khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, các điều khoản này luôn luôn phải được giải thích theo hướng có lợi cho người tham gia bảo hiểm”.
Cũng theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, trong trường hợp điều khoản hợp đồng không rõ ràng, việc giải thích sẽ được thực hiện theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm. Quá trình xác định thế nào là không rõ ràng vẫn phụ thuộc vào tài liệu hợp đồng, hồ sơ y tế và quá trình thẩm định cụ thể của từng vụ việc.
Trong bối cảnh thị trường bảo hiểm sức khỏe ngày càng mở rộng, “vùng xám” trong chi trả vì thế không chỉ nằm ở danh sách loại trừ của doanh nghiệp bảo hiểm, mà còn nằm ở khoảng cách giữa cách sản phẩm được quảng bá, cách khách hàng hiểu quyền lợi và cách hợp đồng được áp dụng trong thực tế.